Bitácora Digital

1. DESTINOS Y TIEMPOS

Traslado a

Departamento

Ciudad

Institución

Convenio

CON. SIRIAS

Placa Móvil

Código

H. Despacho

H. Llegada Origen

H. Sale Paciente

H. Llegada Destino

H. Disponible

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombre Completo

Tipo Doc.

Documento

Lugar Expedición

Fecha Nacimiento

Edad

Género

Estado Civil

Dirección

Barrio

Ciudad

Ocupación

RH

Teléfono 1

Teléfono 2

Responsable

Parentesco

Acompañante

Tel. Acomp.

Aseguradora

EPS

Póliza

Vence

3. CAUSA DE ATENCIÓN Y ANTECEDENTES

Accidente Tránsito

Conductor Ocupante Peatón Ciclista N/A

Placa (si aplica)

Tipo Traslado

Primario Secundario Programado

Cinemática / Motivo de atención

Toma Medicamentos

Sí No

Cuáles

Alergias

Cirugías

Antecedentes Personales

Origen Clínico (Dirección y Sector)

4. SIGNOS VITALES

Hora

T.A. (mmHg)

F.C. (lpm)

F.R. (rpm)

SpO2 (%)

Gluco (mg/dl)

Temp (°C)

Glasgow (/15)

Paciente Ingresa

Vivo Muerto

TRIAGE

5. HALLAZGOS Y ESQUEMA CORPORAL

Hallazgos (Examen Cefalocaudal)

Clasificación Final

Urgencia Traslado T.A.B CUPS 601T0 T.A.M

Placa Móvil

6. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

Otros procedimientos

7. FIRMAS Y RESPONSABLES

Profesional que recibe el paciente

Nombre

C.C.

Paramédico

Nombre

C.C.

Conductor

Nombre

C.C.

Autoriza Familiar o Paciente

Nombre

C.C.

Declaro que en mis facultades, autorizo el traslado y procedimientos realizados por la empresa Grupo Empresarial Emersalud del Cauca S.A.S.- NIT NIT 901268048-2

OBSERVACIONES

Profesional que recibe el paciente

Paramédico

Conductor

Autoriza Familiar o Paciente

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